尊敬的招生办公室：
本人(学生姓名)因身体原因，请求申请休学。现特此填写此表，以供审查。
一、学生基本信息
姓名：(学生姓名)
性别：(男/女)
出生日期：(年份)
联系方式：(电话/邮箱)
二、学生身体情况
1. 身体状况：(简要描述身体情况，如病情、药物过敏等)
2. 休学原因：(简要描述休学原因，如手术、治疗等)
三、学生学业情况
1. 现有学习成绩：(列出现有学习成绩，包括班级、科目、成绩等)
2. 计划学业安排：(列出休学期间学习计划，包括学习时间、学习进度等)
四、其他事项
1. 对学生的未来发展有何打算：(列出对学生的未来发展有何打算，如是否继续深造、就业等)
2. 是否愿意参加学校组织的休学 extension 活动：(列出是否愿意参加学校组织的休学 extension 活动，如是否愿意参加实习、社会实践等)
3. 学生是否有其他紧急事项需要处理：(列出学生是否有其他紧急事项需要处理，如是否有家庭紧急情况等)
此致
敬礼！
(学生姓名)
20XX 年 XX 月 XX 日
