休学申请表
尊敬的老师：
我是某小学的一名学生，因为身体原因，我需要休学一段时间。我希望能够申请休学，以便更好地照顾自己的身体。
我的健康状况如下：
姓名： 性别： 年龄：
诊断结果：
1. 身高：120厘米
2. 体重：40公斤
3. 视力：左0.8，右0.9
4. 听力：轻度
5. 呼吸系统：呼吸急促
6. 消化系统：消化不良
7. 神经系统：失眠
医生意见：
1. 医生认为我的免疫力较低，容易感染疾病。
2. 医生建议我多休息，以便身体更好地恢复。
3. 医生认为我患有焦虑症，需要一段时间来缓解症状。
因此，我希望申请休学，以便更好地照顾自己的身体。我会在休学期间遵守学校的规定，并尽力完成学业。
谢谢！
此致
敬礼
学生：
日期：
注：以上内容仅为示例，具体休学申请表应根据实际情况填写。
