尊敬的有关部门：
本人因个人原因，拟申请休学退费。本人于XX年XX月XX日进入XX学校学习，现因个人原因，需要进行休学，预计于XX年XX月XX日结束学习。为了顺利办理休学退费手续，本人特向贵部门提交申请，请求贵部门予以批准。
一、休学原因
本人于XX年XX月XX日因突发疾病，需要进行住院治疗，期间需要进行多次检查和治疗，需要花费大量的医疗费用。由于本人家庭经济状况较为困难，无法承担这笔巨额医疗费用，因此需要进行休学，以便能够及时恢复健康。
二、休学时间
本人预计于XX年XX月XX日结束学习，具体休学时间如下：
——XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，在医院接受治疗；
——XX年XX月XX日，恢复健康并开始回校学习。
三、休学退费
本人 request for leave from school due to personal reasons, and the amount of leave to be granted is as follows:
——XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，共计XX学期，每学期XX门课程，预计总费用为XX元；
——本人无需支付学费、杂费等额外费用。
四、其他事项
1. 本人已经与学校相关部门联系，确认可以顺利办理休学退费手续，并已经提交了相应的申请文件。
2. 本人保证上述申请内容真实有效，如有不实之处，愿承担由此带来的全部法律责任。
此致
敬礼
申请人：XXX
日期：XX年XX月XX日