留守儿童网瘾问卷调查表
尊敬的读者，
我们希望通过这份调查表了解留守儿童在上网方面的现状和问题，为留守儿童提供帮助和支持。
1. 您的性别是什么？
男
女
2. 您的年龄是多少？
1-10岁
11-15岁
16-18岁
19-24岁
2. 您居住的城市是？
北京
上海
广州
深圳
其他城市
3. 您的父母是否在您身边？
是
否
4. 您的父母是否为您支付 internet 费用？
是
否
5. 您是否经常使用互联网？
是
否
6. 您是否经常在线游戏或使用互联网娱乐？
是
否
7. 您是否经常在线聊天或使用社交媒体？
是
否
8. 您认为您在网络使用方面存在的问题是什么？
1. 缺乏网络知识
2. 无法掌控自己的上网时间
3. 沉迷网络游戏或聊天
4. 长时间使用互联网娱乐设备
5. 对互联网的依赖性过高
6. 无法有效管理自己的上网行为
7. 感到网络使用会影响学业或日常生活
8. 网络使用行为受到他人限制
9. 感到网络使用对自己造成了负面影响
10. 认为需要采取措施控制自己的上网行为
11. 您愿意采取哪些措施来控制自己的上网行为？
1. 增加网络知识
2. 控制上网时间
3. 减少沉迷网络游戏或聊天
4. 减少长时间使用互联网娱乐设备
5. 减少对互联网的依赖
6. 学习如何有效管理自己的上网行为
7. 寻求专业帮助
8. 与他人分享自己的上网经验和问题
9. 寻求父母或其他成年人的帮助
10. 参加网络成瘾干预活动
谢谢您的参与，如果您有任何建议或意见，请随时联系我们。
谢谢您的合作！
调查机构：
XXX
日期：
XXXX年XX月XX日